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医患纠纷解决还需“第三者” 医责险存多阻碍暂难孚众望

发布时间:2018-11-23

医疗行业关系患者安危,备受全民关注。近年来,我国医患关系渐趋复杂,医疗纠纷和相关诉讼案件不断增多。频繁出现的医疗纠纷背后,是中国医患之间难言充分的信任,是医、患双方对于部分医疗结果界定不一的现状。被认为可在医疗纠纷化解、医疗风险管理方面提供有效帮助的医疗责任险,自2007年以来,即不断有政策持续推广,然而目前覆盖效果并不佳,问题何在?

多位业内人士指出,医责险目前的推广环境尚不完备,产品也存在无法充分适应市场的缺陷,未来可在加强保险公司、医疗机构以及相关管理部门的联动,强化产品方面进行改善。

医责险身兼“缓冲中介”、“理赔提供方”,政策持续推动

今年10月1日,《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称《条例》)正式施行,其中明确提出,国家建立完善医疗风险分担机制,发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用。

从患者角度,《条例》明确表示,鼓励患者参加医疗意外保险。具有高风险性、高复杂性的医疗活动,一旦发生意外,对于患者而言,均打击巨大,投保医疗意外险进行托底,一定程度上可以为患者分担风险与损失。随着目前患者风险防范意识的提升,医疗意外保险渐趋普及,产品也逐步丰富。

从医疗机构和医生角度而言,《条例》中指出,鼓励医疗机构参加医疗责任保险。据了解,医疗责任保险,是指投保医疗机构和医务人员,在保险期内,因医疗责任发生经济赔偿或法律费用,保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。

事实上,早在2007年,原保监会等多部委曾联合发布《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》,探索建立涵盖医疗责任、医疗意外以及无过错补偿等风险分担和全覆盖机制,提出在尚未开始医疗责任保险工作的地区,进行试点。

2014年,《关于加强医疗责任保险工作的意见》发布,提出要发挥以医疗责任保险为主要形式的医疗风险分担机制在医疗纠纷化解、医疗风险管理等方面的作用,进一步健全医疗责任保险制度,提高医疗责任保险参保率和医疗责任保险服务水平。

今年8月,国家卫生健康委员会发布《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》,再次强调,鼓励医疗机构根据医务人员承担的医疗服务风险,购买医疗责任险。

“中国目前很多的医疗纠纷,是因责任界定不清引发,这就需要有第三方机构进行专业的评定,医疗机构是否应承担责任,如何赔偿”,新一站保险网总经理助理李阳介绍称。据了解,目前医疗事故的处理主要依托于医患双方协商解决、申请行政调处,与向法院提起诉讼三种途径。

“而保险的作用主要是作为‘缓冲中介’, 保险公司有健全的评定流程、专业的评定部门与人员对医疗事件的责任进行评定”,李阳进一步分析称,可将医疗纠纷从院内转到院外,使医疗机构与患者进行平等对话。

“对医疗事故或纠纷中的患者来说,往往可以使其一方面听到当事医方之外的专业意见和建议,另一方面及时得到合理的补偿;对于医疗机构而言,首先可以降低医疗机构因医疗事故、过失导致的经济赔偿压力,将该类风险的不确定性支出变为比较确定的保费支出。同时缓解医方与患者、家属之间的矛盾,维护和谐的医疗环境,更进一步,则可保障和促进医疗机构的正常运营”,华泰财险商险事业部责任险总经理卢文静补充道。

医责险铺开需解决重重障碍,医疗机构投保意向较低

“从过去几年医疗责任险的实际情况看,医责险的参保率在持续增长,有关各方对该险种的了解和理解也不断加深,认可度也逐步提高”,卢文静向蓝鲸保险介绍道,但是距政府期望仍有差距,尤其是与国外多数国家超过90%的覆盖率相比,差距明显。

“从产品来看,医疗责任险在国内发展时间有限,目前设计出来的医疗责任险产品,还无法做到完全的适应市场”,李阳举例道,“从医院角度来看,琐碎的医疗纠纷占医患矛盾比较重,而部分额度较小的医疗纠纷,几千到一万,属于部分医疗责任险的免赔额度区间,医疗机构无法获取理赔;并且当下患者仍然习惯于出现问题找医院,即便医疗机构投保,仍然无法将理赔责任核定的流程全部外放给保险公司,这间接导致医疗机构缺乏投保热情”。

从保险公司角度来看,医疗责任险综合成本率的高企也是亟需解决的问题。“业内看来,医疗责任险并不是盈利险种”,广东省医调委评鉴部负责人曾介绍道,“一方面,国内医责保险市场整体赔付较高,保险公司综合成本率达到甚至超过110%,因此承保意愿不强;另一方面,医责险专业性强,对于是否构成医疗事故的判断非常复杂,保险公司怕趟这浑水”。

卢文静也认可了这一现状,“保险公司在该险种的经营上普遍持续亏损,这一现实使得其难以继续扩大保险责任或扩展承保面,同时,进一步提高服务水平的愿望也因此受到限制”。

对此,不乏业内人士呼吁进行政府补贴,对此,李阳则认为,“保险未来一定是往市场化的方向去发展,保险公司应该发挥保险保障的切实意义,整体考量医疗机构的真正需求,提供更佳全面的风险保障,进而达到较好的推广效果”。

与此同时,市场教育方面也存在一定问题。“一方面是对于医疗机构进行的保险教育,更多的,是应对医疗行业进行市场教育,目前部分患者在面对医疗事件时,会采取‘医闹’的行为,甚至当保险公司进行赔付后,仍然有患者要求医院再进行一部分赔偿”。

“长此以往,出于规避医闹负面影响的目的,医疗机构在进行治疗时,往往会选择意外发生概率较小的治疗方案,而非最适合患者的,这对于医疗技术的进步,也有害无益”。

在此前提下,李阳建议称,可促进医疗机构、保险机构与公安系统进行联动,严格控制医闹行为,尤其是带有诈骗勒索性质的行为。使保险公司、医疗机构与患者能在法律允许的范围内进行医疗责任的探讨,形成良好、健康的行业生态。

卢文静也从各部门协同方面提出建议,“希望有关部门为进一步充实当地第三方调解机构的建设管理和技术服务提供持续性支持,促使保险理赔服务与第三方调解更有效的结合;此外,希望进一步加强各地卫生主管部门和保险公司,在加强医院医患纠纷数据、信息分享、医疗责任险业务宣传、风险管理案例等方面的合作,推广医疗责任险,同时帮助医疗机构加强和改善内部管理,持续减少医患纠纷”。

“国外多数国家,医疗责任保险为强制性保险,因此覆盖率较高;在国内暂未强制推行的背景下,需要保险公司、医疗机构与患者各方积极配合,共同搭建中国的医疗体系,塑造良好的医患关系”,多位业内专家期许道。

(文章来源:蓝鲸保险)

来源: 蓝鲸保险
作者:石雨
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