新金融搜索:
首页 > 保险 > 保险要闻

深度理解丨科技+医学新技术,如何引爆万亿健康险?

发布时间:2021-05-31

  2021年第一季度,健康险保费收入达到3066亿元,以超千亿的优势超过车险,成为第二大险种。两年前,车险保费规模尚大于健康险。

实际上,20年来,除个别年份外,健康保险增长速度一直领先于其他险种类别。特别是近5年,平均增速为高达百分之二三十。

然而高速增长的表象并不能掩盖健康保险发展的不足和隐忧。

首先,中国商业健康保险在整个国民医疗保障体系中发挥的作用微乎其微。2020年,健康保险赔付和给付金额为2921亿元,仅占当年全国人民看病支出的几个百分点。

其次,提供的保险产品远远落后于人民群众的保障需求。除少数公司推出3-5年期的保证续保医疗险外,市场上还没有真正意义的长期医疗保险产品。对于日趋增长的长期护理保障需求更是基本没有相应的产品。

第三,超过3.2亿的慢病患者以及数量更多的亚健康人群基本得不到商业健康保险的眷顾。

最后,健康保险经营结果堪忧,由于缺乏有效的风险控制手段,全行业医疗保险经营亏损。重大疾病保险也因公司之间的恶性竞争而面临业务亏损的威胁。

扑面而来的新技术浪潮正在对健康保险产生全面而深刻的影响,这种影响既有正面的也有负面的,健康保险市场需求、健康保险供应商以及健康保险生态将发生前所未有的变化。

了解这些新技术,认清它们给健康保险带来的机遇和挑战,洞察健康保险发展方向,无论对于我们个人、企业还是整个社会都是非常有意义的。

当今,新科技的热点很多,受到各国重点关注的就有电子信息、人工智能、先进制造、能源环境、生物医学、新材料、海洋和航天等领域。

与健康保险关系密切的是医学新技术和以互联网技术为基础,以数字技术为核心的保险科技,正全面和深刻地影响健康险领域,令之市场需求、商业模式和竞争主体都在发生改变,在健康保险市场上单打独斗的保险公司将面临日益严酷的生存环境,难以存活。

对于保险公司来讲,要么靠自身实力构建自己的闭环式大健康生态圈,要么积极融入弱关联的开放式大健康生态圈,这是保险公司未来的生存之道,别无他途。

本文将简要介绍上述两个领域的最新进展,及它们对健康保险市场的影响。

1 四大医学新技术围城健康险:将产生哪些重大影响?

近年来,保险科技成为保险界关注的热点,而医学新技术没有得到应有的认识和重视。事实上,它给健康保险乃至整个人身保险的影响更为深刻更为全面。首先,我们要高度关注的是医疗新技术给健康保险带来极大的甚至是致命的挑战。

一是医疗新技术促进人口长寿化的同时,也使各种疾病的发病率和死亡率急剧变化;

二是疾病预测和早诊技术使更多疾病得以预测和早期发现;

三是层出不穷的昂贵的医疗新技术不断拉升医疗成本;

由此给健康险带来了人群慢病患病率增高、非健康寿命期延长、逆选择和医疗欺诈增多、医疗保险经营亏损和疾病保险赔付率失控等严重挑战。

当然,医学新技术也给健康保险带来了新的发展机遇,不断激发出新的健康保险需求,给健康保险带来了新的发展空间。疾病预防和健康管理技术给健康保险的风险控制增添了新的手段。

(一)疾病筛查和早诊技术——健康保险的双刃剑

上世纪90年代以来,CT、核磁共振、超声波、内窥镜、电生理技术、导管介入、血液生化、分子诊断、免疫检测等技术的出现和运用,不但扩展了疾病的诊断范围,也使疾病的发现时间大为提前。

进入21世纪后,疾病筛查和早期诊断技术的创新呈现出4个明显特点:

① 非浸入性或浸入性降低,许多过去需采取人体组织或静脉抽血的检验方法,现在仅需采用体表检测、排泄物监测或指尖采血就可完成,大大减轻了患者的身体伤害和痛苦感受。

②简便,很多以前必须在实验室里做的病理检验现在都可以在实验室外进行,甚至还可以由患者自检。

③廉价,基因检测、液体活检等技术,一次样本采集,可同时评估多种恶性肿瘤的风险,价格也降到了普通大众可承受的范围内。

④远程化,与移动互联网平台相连接的各种生物传感器及其相关的可穿戴产品被不断地研发出来,人们不仅可连续性地监测自己的多项生理指标,自主进行健康管理,还可以通过到APP平台,获得指标监测分析报告,得到健康管理人员的指导建议和医生的远程医疗服务。

这些技术的广泛应用对健康保险的经营是一个严重的威胁。

首先,疾病诊断率的提高意味着重大疾病保险事故发生率和赔付率的增高。

其次是保险给付的提前,例如肿瘤液体活检可使癌症的发现提前5年。尽管现行的重大疾病保险条款仍规定恶性肿瘤的理赔依据是病理组织学检验报告,但癌症早期筛查技术的运用会促使患者及时做进一步检查,提早明确诊断,从而导致重大疾病保险赔付的提前。

再次,逆选择风险增大,如今很多疾病的风险都可用基因检测技术预测出来,或通过早筛技术发现疾病征兆,发现自己患病风险较高的客户就会在就医之前先买一份重大疾病或医疗保险,或为已有的保单增加保额。

当然,疾病预则和早筛对健康保险也并不完全是坏消息。疾病筛查和早诊技术的普及,有助于保险公司有针对性地为客户提供疾病预防、生活方式干预、疾病早期治疗等健康管理服务,防止或延迟诸。

如恶性肿瘤、急性心梗、脑中风、器官移植、终末期肾病、肝功能衰竭、糖尿病并发症等重大疾病的发生,有利于提高重疾险保单的盈利水平,也有利于降低医疗保险的赔付率。

(二)医疗新技术不断推高医疗费用——医疗保险的心头之痛

有研究认为,医疗费用增长平均有一半应归因于医疗新技术的大量应用。

理由有以下几点:

一是医疗新技术的研发、生产、使用和维护成本较高;

二是医院、医生和病人一般都会青睐医疗新技术,往往当一项新技术一出现,其优点和缺点还未被充分验证时就会受到医疗界的追捧,费用较低的传统技术会被迅速取代;

三是在市场竞争和同行技术竞争的压力下,医院和医生在引进和使用新技术的问题上必然会采取激进的态度,而患者自然也希望能有更多的治疗方法供其选择。

因此,医疗新技术的使用频率和范围会过度扩大,全社会的医疗成本也因此被一再推高,甚至失控。医疗费用不可遏制的上涨是导致医疗保险赔付率居高不下、经营亏损的重要原因。

这对保险公司来说,当新的医疗技术在临床上推广运用后,是否要将其纳入保障范围,是一个难以决断的问题。

因为并不是每一项医学新技术的应用都对患者和社会有益,或是因为其效果和副作用没有经过足够时间和病例的验证;或是因为成本太高,卫生经济效益不好;或是与国家法律、社会伦理道德相违背。

对这些年出现的诸如癌症靶向药物、质子重离子放疗、手术机器人、介入治疗、干细胞治疗、肿瘤细胞免疫治疗技术等,就常使我国的保险公司陷入进退失据的尴尬境地。既担心将这些技术纳入保障范围会因费用高昂而导致经营亏损,又顾虑不纳入会遭到患者和社会的质疑。

面对这样的尴尬状况,有的保险公司逆向思维,针对效果确切但费用昂贵的治疗方法开发专门的保险产品,或将其作为单独一项保险责任打包在健康保险产品中供投保人选择。例如心脏射频消融手术保险、质子重离子放疗保险、癌症靶向药物保险等,试图以此化危为机,这些创新措施能否成功还有待市场的检验。

(三)基因检测——健康保险的法律和道德困境

基因测序技术已经普遍用于各种疾病风险的预测,有助于疾病的预防、早期诊断和治疗,减少疾病发生率和死亡率,造福于大众健康。但保险业对待基因检测的态度却十分纠结。

一方面,拥抱基因检测技术,可以获得更多的客户健康数据,更全面、精准地评估客户的健康风险,利于精准营销、精准核保,有利于对已投保客户开展针对性的疾病预防、慢病管理等服务,控制理赔风险。或针对基因检测结果异常人群开发特定的重大疾病保险,开辟新的业务。

另一方面,基因检测技术不断进步,检测花费降到数百元之低,相对于数十万元的保险赔付,足以激发客户投保前主动去做基因检测,然后根据检测结果来决定是否投保。这种被放大了的逆选择风险,有可能成为健康保险经营的致命威胁。

此外,关于保险人对客户遗传信息的采集、保密和使用方面缺乏明晰和适用的法律法规条款,存在侵犯个人隐私、基因歧视等违法违规风险。

关于个人遗传信息(包括基因信息)的获取和使用,在发达国家引起了持续而广泛的争论。

站在客户的立场来思考:

法律和社会学家们担心如果基因检测结果有问题人群的遗传信息被保险公司掌握后,他们的投保申请会被保险公司拒绝或提高承保保费,这违反了公平原则,是“基因歧视”;还担心保险公司泄露客户的遗传信息,给当事人的就学、就业和生活造成伤害。

站在保险公司的立场上来看:

如果不允许保险公司掌握客户的基因信息,将会因为重要的健康信息不对称造成严重的逆选择后果,威胁健康保险业的生存。由此,在能不能获得客户的遗传信息,要不要根据不同的基因检测结果对客户做差异性核保决定的问题上,保险公司陷入两难的法律和道德困境。

(四)健康管理——健康保险创新发展的希望

健康管理的理念和方法于上世纪70年代在美国随着商业医疗保险的经营模式转变而逐步发展起来。通过检测人群或个体的健康指标,确定健康状况及影响健康的风险因子,有针对性地实施干预措施,消除或降低风险因子的影响,达到使目标人群或个体提高或恢复健康水平,降低医疗费用的目的。

目前,健康管理可以说受到了中、外保险业前所未有的青睐和追捧。国内几乎所有的健康险公司和寿险公司以及大部分财产险公司都或多或少地开展了健康管理服务,有的保险集团还专门成立了健康管理公司。保险业对健康管理的热情,来自于内外两方面的推动力。

从外部看,全社会愈来愈认识到,高度发展的医学技术虽然总体上延长了人口寿命,但并没有实质性地降低心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺炎等危害人们健康主要元凶的发病人数,人们的生命质量没有得到明显改善,相反,高昂的医疗费用却使家庭和全社会背上了沉重的经济负担,因此疾病预防和健康维护的意识和需求空前高涨。

从内部看,健康管理让保险公司看到了突破健康保险发展瓶颈,解决经营困境的希望。

例如:

通过对客户提供疾病预防、疾病筛查和早诊、慢性病管理等服务,可以降低重大疾病的发生率以及医疗保险赔付;

将健康管理与保障内容相结合的创新产品,为健康保险打开了新的业务发展空间,使以往被商业健康保险排除在外的已患病或亚健康人群成为新的目标客户;

健康管理能够改善客户服务体验,提升客户忠诚度;健康管理还是保险产品市场推动的有力手段,在吸引客户、获取客户资料、精准销售、促销产品等方面效果明显;

最后,通过健康管理,保险公司采集客户医疗健康数据,助力大人群健康数据库的建立,实现大数据分析、客户画像、人工智能风险评估、精准核保、精准定价等手段,达到控制逆选择和保险欺诈,降低经营成本,提高经营效率和效益的目的。

2 科技时代到来:五项新技术重塑健康险未来

随着互联网技术和数字科技的发展,相关技术在保险业的应用逐步增多,让保险界深刻地认识到这些技术在保险业有广泛的应用前景,甚至在很大程度上决定着保险业的未来。这种关注,从资本对保险科技企业的热情上得到充分反映。

2018年保险科技的总体融资量达到276 亿美元,与2017年的22亿美元相比增长10倍有余,其中在健康保险方面的融资额占据相当大的份额。可见健康保险是保险科技最重要的应用领域。

保险科技一词由金融科技引申而来,至今没有统一明确的定义,大多数文献只是罗列了近年来在保险行业应用贰的具体技术。

笔者认为保险科技的概念应该要明确3个内容,即它的本质、边界和目的,因此把保险科技的定义表述为:将以互联网技术为基础,数字技术为核心的新科技运用于保险业务,促进保险业创新发展,更好地满足市场需求,提升客户体验,降低经营成本,提高保险企业的运营效率和经营效益

2019年1月,中国人寿再保险公司根据对国内31家人身险公司和健康险公司的调研结果,发布了“2018寿险业健康险保险科技应用发展年报”。该研究发现,在健康险业务中应用最多的前3个保险科技是大数据、人工智能和云技术,并预测,未来3年,这3项技术仍将是应用最多的,但区块链和可穿戴产品技术的应用将明显增多。

(一)大数据

与其他保险类别相比,健康保险的经营对数据的依赖性更大,无论是产品开发定价、风险评估和核保、理赔等环节都需要大量医学数据、人群健康数据、个人健康和生活行为数据的支撑。

例如:

重大疾病保险产品开发需要了解不同年龄、性别、地域人群各种疾病的发生率、死亡率。医疗保险产品开发所需要的数据更多,如门诊、住院发生率,门诊、住院次均费用,药品价格、检查项目价格、手术价格等等来自于医疗机构的数据。

同时还需用到来自社会医疗保险的数据,如社保报销政策(起付线、封顶线、自付比例、三大目录等);投保人健康风险评估及核保需要了解其现病史、既往症、家族史、职业、生活行为等。

而且这些数据都是动态变化的,仅凭保险公司积累的经验数据远远满足不了应对市场变化和健康保险创新发展的需要。

通过大数据技术,建立大人群和个体的健康风险评估模型,通过多维度的客户标签对客户精准画像。由此实现精准的客户需求分析和精准营销,个性化产品开发,精准风险评估与核保。

运用大数据技术可以帮助保险公司实时掌握客户的健康状况和生活行为,实施个性化健康管理。大数据技术在逆选择、过度医疗、保险欺诈的识别和防范方面将帮助保险公司扭转被动局面,消除一直困扰健康保险经营的痛点。

此外,大数据技术是健康保险人工智能技术研发和应用的前提。可以说,大数据是健康保险领域最为重要、应用最为广泛、投入回报最高的技术。

健康保险经营主体应通过与医疗机构、体检机构、健康管理企业以及大的互联网平台企业开展合作,建立数据采集的能力;成立由医学、保险和大数据专家构成的大数据团队,研发健康保险业务各种场景的大数据应用。

(二)人工智能与机器流程自动化(RoboticProcessAutomation,RAP)

与人身保险其他险种相比,健康保险平均每一份保单的保费收入要少很多,但运营环节更多,流程更复杂。

例如,投保和理赔环节需要大量的信息录入工作,医疗保险的赔付频率数倍于寿险和意外险,核保、理赔和业务咨询的工作量和复杂程度也远高于其他保险险种,人力成本和运营成本给健康保险经营带来沉重的压力。因此,人工智能和RPA技术对于健康保险有重要意义。

目前,已有多家保险公司在健康保险运营的环节上研发和应用了人工智能和RPA技术。通过光学字符识别(OpticalCharacterRecognition,OCR)技术、图像传输技术解决医疗档案的自动录入;人工智能核保系统的运用使健康保险的核保自动通过率高达90%以上;聊天机器人大大减轻了业务咨询的人工压力。

人工智能在健康保险领域的应用还处于初始阶段,相信不远的将来人工智能在健康险销售、客户健康状况评估、风险预测、健康管理方案制定和实施、家庭护理机器人、医疗和健康咨询等方面得到更广泛和深入的运用。

(三)物联网

随着生物传感器技术的不断成熟,物联网技术的应用得到很大普及。目前,物联网技术可以通过可穿戴设备远程实时检测人体的血压、心率、心电图、血氧饱和度、血糖、体温、呼吸、体重、体脂、运动量、睡眠等生理指标。

与移动互联网技术结合,这些指标自动上传到数据平台进行自动分析,并将结果反馈给客户的私人医生、保险公司、客户及家人。如果某项指标超出异常,平台会通过智能手机或智能音箱自动报警让客户得到及时正确的处理建议或救治。

生物物联网技术为健康保险打开了一个新的天地,给产品研发、风险评估、健康管理、客户体验带来了强有力的创新手段。

如:

可穿戴设备的应用,让保险公司得以将健康管理与保险保障相结合,开发出互动式保险产品。

利用可穿戴设备,保险公司指导并监测客户健康管理方案执行和目标达成情况,达成预定目标的给予保费优惠或保额增加的激励;

可穿戴设备的应用,让保险公司对客户的健康管理更及时、更精准、更有效;保险公司将可穿戴产品采集的生理指标数据与客户的医疗数据和体检数据相结合,为客户建立健康和医疗档案,更好地为客户提供医疗健康咨询、就医协助、远程医疗等增值服务,提升客户体验,增强客户粘性和忠诚度。

(四)云技术

云技术是支持业务运营的后台技术,所以在业务前端和客户端感受不到它的重要性。但对于健康保险来说,云技术是重要的技术支撑。

随着互联网保险、大数据和人工智能在健康保险中的大量运用,对系统灵活性、应用软件上线的时效性提出更高要求,海量的数据存储、处理和计算给传统的业务信息系统带来极大压力。

健康保险供应商,特别是中小型公司很难承受系统硬件配置、软件部署等方面的巨额成本。而云技术以其分布式处理、并行处理和网格计算的技术特点,实现了数据存储和计算能力的共享,以其廉价、灵活、可靠、海量数据(603138,股吧)服务的优势,使实力有限的保险公司也能实现健康保险的创新发展,与实力强大的保险公司共同分享巨大的健康保险市场。

事实上不仅中小保险企业,许多大型的保险集团也愈来愈多地利用云技术支持健康保险业务。

(五)区块链

区块链技术以其特有的分布式记账、点对点传输、数据不可篡改的技术优势,可以在可靠的前提下实现数据在交易各参与方之间方便的传输和透明共享。

按理说,基于这些优势,区块链技术对于健康保险意义重大。例如,区块链技术能够帮助健康保险业务相关利益方(如保险公司、社会医疗保险机构、医院、健康体检公司、健康管理供应商等)消除信息孤岛,为客户建立信息数据全面的健康档案。

区块链技术使得分别产生于并存储在上述各方系统里的原始数据在各方之间安全、方便地传输及灵活调用,充分发掘数据价值,更好地为客户提供健康保障、医疗和健康维护服务,同时也促进各利益主体自身业务的发展。

遗憾的是,区块链技术至今在健康保险业并没有得到实质意义上的应用。其原因并不在于区块链技术本身,而是受制于行业内和行业间的数据质量(完整性、真实性)不佳,数据结构化和标准化程度低,更受制为出于局部利益考虑而形成的行业数据壁垒。

看来,要让区块链技术在健康保险领域真正发挥作用,还有很长的路要走,而且,许多工作是需要从国家层面来推动的。

3 700年健康险迎来历史巨变:五重推演观未来

面临大量涌现的新技术以及迅速变化的市场需求,具有700多年发展史的健康保险又一次来到了历史性巨变的关头。

对健康保险从业主体而言,至关重要的是洞察健康保险未来的变化方向,重新思考和定位健康保险的社会使命和核心价值。

如果不能及时而正确地做出应对,跟上不断变化的客户需求和新技术的发展步伐,就无法保证在市场竞争中长盛不衰,哪怕是现在行业领先、规模庞大的公司也同样如此。

产品推演:由针对大人群的大产品向细分人群甚至个人定制化产品发展

传统的健康保险产品开发由于得不到大数据技术的支持,只能依靠较少的数据参数来分析大人群的健康保障需求,也无法针对细分人群确定产品价格。因此我们看到现在市场往往是一款产品覆盖男女老少所有人群,只有少数产品针对儿童和老年人而开发,或针对不同性别开发。

在同一款产品的定价上也基本上只依据年龄和性别制定不同的费率。在核保方面只能够依据职业、健康告知、体检报告等有限的信息进行粗略的风险评估,做出核保决定。其结果是客户普遍感到很难找到贴近自己需求的健康保险产品,并抑制了健康人群投保的积极性。

大数据和人工智能技术的应用,使得对细分人群甚至个人的健康保障需求进行分析成为可能,也能够实现对细分人群或个人开展精准的健康风险评估和产品定价。

由此,健康保险产品的碎片化将是必然的趋势,甚至会出现将健康保障内容拆分成各种单一保障责任分别定价,单独销售,也可以根据客户自身的需求进行灵活的组合销售;价格也可以做到依据客户个人的健康风险评估而单独确定。

产品碎片化的趋势还表现在针对已患病人群的健康保险。将疾病预测、疾病早筛早诊以及慢病管理等技术应用到健康保险领域,可以提高保险公司逆选择识别能力和降低客户健康风险的能力,使保险公司有底气打破传统健康保险产品开发和销售禁忌,开发单病种保险产品,将各种疾病的患病人群也纳入保险公司的目标人群。

现在,国内保险公司在产品碎片化方面已经有积极的尝试。出现了针对单一疾病、单一手术或药品保障的保险产品。如乳腺癌保险、宫颈癌保险、牙科保险、癌症质子——重离子放疗保险、心脏射频消融手术保险、冠状动脉支架手术保险、恶性肿瘤靶向药物保险等。针对已患病人群则出现了糖尿病保险和慢性肾病保险。

运营流程推演:智能化、自动化、远程化与流程重塑

健康保险运营流程总的变化方向是智能化、自动化和远程化,运营成本大幅降低,时效更快,差错率更小,客户体验更好。关于这方面在第一节有较详细的介绍。

更需要我们关注的是,新技术的应用正在重塑健康保险的运营流程,在承保和理赔两个环节上呈现得最为显著。传统的健康险承保流程是投保人填写投保申请书(投保单),保险公司将投保单上的信息录入电脑系统,核保人依照核保指南评估被保险人的风险,做出是否同意承保或以何种条件承保的决定。

对于某些客户,保险公司在做出核保决定前还要求进行核保体检,有的情况下还要做承保调查以核实客户提供信息的真实性,判断有无逆选择风险等。可想而知这是一个耗时、耗力、耗金钱的流程。

新技术的运用可以使这一流程简化为客户填写内容简单的投保申请,保险公司将信息自动转录进电脑系统,通过大数据技术自动全面收集客户的信息,再由人工智能核保系统自动作出核保决定。与传统承保流程相比,处理步骤由6个缩减为3个,且可以完全自动化完成。

传统的健康保险,特别是医疗保险的理赔是一个更复杂、更费时、成本更高的作业流程:

首先客户要理赔报案,然后提交理赔申请,同时需要提交医院治疗证明、医疗费用发票和社保先期赔付的情况证明等资料,这些资料的录入对于保险公司来说是一个痛苦的环节。

然后理赔人员进行理赔案件审核,确定理赔方案,在这之前对某些赔付申请还要派人做理赔调查,确认是否有假赔案等保险欺诈、过度医疗等情况存在。

最后才进入到赔付金额理算和支付的环节。

新技术的应用甚至可以完全取消整个理赔流程。客户在医院的治疗完成后,只需与医院结算需要自己负担的那部分医疗费用就可以了。保险公司通过与医院对接的系统查询相关的信息和数据,与医院直接结算由保险公司承担的那部分费用。

商业模式推演:由单纯医疗财务补偿到整体化医疗健康服务

现有的健康保险模式是客户为某种健康风险付费获得保险公司提供的保障,当对应的健康风险发生后,客户从保险公司获得合同约定的财务损失补偿。

客户因此实现了风险分摊的目的。而保险公司通过运营管理,将风险发生率和运营费用率控制在产品定价时预定的数值以下,同时尽力使保费投资收益率在预定的收益率之上而获得经营利润。

但如今,这一运行了150多年的现代健康险商业模式因为两方面的原因要发生改变了。一是市场需求变化的原因,二是行业竞争加剧的原因,而这两方面的变化都是受新科技的发展而推动的。

从市场需求来看,对健康风险的财务补偿并不是人们对健康的终极需求,他们需要的是未患病时能维持或提高自己的健康水平,患病时能得到及时正确的治疗,治疗后能有良好的疾病康复或长期护理服务。

从行业内部来看,由于激烈的价格竞争,现有商业模式的获利空间越来越小,国内大多数公司的健康保险业务已出现亏损或面临亏损的威胁。因此,保险保障+健康管理+医疗服务+养老护理整体化的医疗健康服务模式呼之欲出。

其实整体化医疗健康服务在国外已经有多年的实践和成功案例。

美国凯撒医疗就是一家将医疗服务和健康保险业务整合为一体的集团公司,他们自建了由综合性医院、诊所和家庭医生构成的医疗网络,通过会员制募集客户成为凯撒会员,保险端每年将收取的大部分会费,按人头包干的方式支付给医疗端。会员患病时并不是通过货币形式得到经济损失补偿,而是得到凯撒集团提供的免费医疗服务。

这种医疗与保险之间风险共担、利益共享的机制,激发了医疗端主动为会员提供健康管理服务,主动控制医疗费用的积极性,整体化的医疗健康服务模式产生了良性循环的效果,会员以低于市场的价格得到优质的健康和医疗服务,公司则以此建立了竞争优势,得以稳步扩大自身的医疗业务和保险业务。英国的BUPA、德国的DKV都是将单一健康保险模式向医疗健康整体服务模式转型的成功案例。

这一模式在国内还没有真正出现,但一些大的保险公司已经清楚地认识到这一方向,并开始布局医疗资源和健康管理资源的整合。

经营主体推演:经营主体多元化,行业边界模糊

新技术的广泛应用,使健康保险传统经营主体——保险公司所具有的诸如精算技术、核保/理赔技术以及线下销售能力等独特优势日渐式微,而客户流量、数据、场景、医疗资源、健康管理技术等成为经营健康保险的重要条件和新的竞争优势

这就让国内BAT、滴滴、水滴互助这些自带流量、数据和场景的互联网电商、社交和互助平台对于巨大的健康保险市场跃跃欲试,纷纷以参股保险公司、获取保险经纪牌照、与保险公司开展合作等方式切入健康保险市场,或者以互助方式提供类保险产品。

它们离健康保险业务的直接经营,只是一张保险公司牌照的距离。除去互联网公司,医疗集团、药商等其他自带优势的业态也是健康保险市场的有力竞争者。

在美国,经营健康保险的主体更是呈现出多样化,行业的边界日趋模糊。前面介绍的凯撒医疗集团就是以医疗业务起家的。

2018年11月

美国最大的处方药零售商CVS以近700亿美元的价格收购了具有153年历史的美国第三大健康保险巨头安泰健康保险公司,成功进入健康保险市场。

2018年1月

美国电商巨头亚马逊、金融业巨头伯克希尔哈撒韦、摩根大通宣布联合组建了名为Haven的医疗保健公司,为他们在美国的数十万员工提供高质量、低成本的医疗服务。从公开的报道来看,实质上这是一个医疗服务和健康保险一体化的自保组织。

产业生态推演:构建和融入大健康生态圈

中国政府2016年10月发布了《“健康中国2030”规划纲要》,标志着以提高人民健康水平为根本目的的大健康国家战略的形成。大健康生态圈的概念也随之在社会上流行起来。关于大健康生态圈的理解,仁者见仁智者见智。

笔者所理解的大健康生态圈的含义是,服务于人群健康的相关企业和机构,以某种方式相互关联,形成相互依存,相互促进、共同发展的产业集群

从前面的内容中我们看到,在新科技的影响下,健康保险的市场需求、商业模式和竞争主体都在发生改变,在健康保险市场上单打独斗的保险公司将面临日益严酷的生存环境,难以存活。对于保险公司来讲,要么靠自身实力构建自己的闭环式大健康生态圈,要么积极融入弱关联的开放式大健康生态圈,这是保险公司未来的生存之道,别无他途

健康保险与大健康生态圈内的其他产业相比,其筹资和支付的功能使其具有整合生态圈内现金流的先天优势,成为生态圈建设的主导者。

资本实力强、业务规模大的保险公司往往倾向于通过自建、参股或并购的方式整合医疗机构、健康体检、健康管理、药品/医疗器械、康复/护理等与人群健康强相关产业的企业。通过资金、客户、数据在这些企业间的相互引流和共享,实现利益协同,构建关系紧密的闭环式生态圈,形成高效率、低成本、服务优的竞争优势。

我们可以看到,国内几家大的保险集团采取的就是这一战略。

中小型保险公司则可以加入由其他主体(如医疗集团、药品供应商)主导构建的大健康生态圈,或与其他健康相关产业的企业一道,以业务合作的方式,形成关系较为松散的开放式大健康生态圈。

4健康保险的未来使命——超越风险分担

健康保险自它萌芽的那一天起,就是以解决疾病治疗的财务负担为己任的。

时至今日,健康保险的定义也是这样表述的:

健康保险指在被保险人身体出现疾病时,由保险人向其支付保险金的人身保险。健康保险的支付范围通常包括医疗费用、收入损失、丧葬费及遗属生活费等。

但进入21世纪以来,科技和社会的发展使人类在成功地控制住饥荒、瘟疫和战争的危害之后,有了新的追求目标:长生不老、快乐幸福和化身为神。

对医疗与健康的认识发生了改变,世界卫生组织在《21世纪的挑战》报告中强调:“21世纪的医学,不应该继续以疾病为主要研究领域,应当以人的健康为医学的主要发展方向。”

因此,发展一种“以预防疾病、维护和促进健康、并能逆转慢性疾病的健康医学模式”,成为今后社会和医学努力的方向。无论长生不老也好还是快乐幸福也好,健康才是基础,才是人们追求生命质量的核心保障。

相应地,客户对健康保险的需求也已经从对医疗费用的财务补偿扩大到分享医疗卫生技术进步带来的红利;从希望让疾病得以诊治扩展大到让自己的生命更长久、更健康、更有质量。

尽管健康保险在今后相当一段时间内的主要功能仍然是解决客户疾病治疗和护理的财务负担,但也不得不面对满足不了让客户不得病或少得病愿望的尴尬现实。

显而易见,健康险单一的医疗财务风险分摊功能已经不能适应当今医疗模式的转变,不能满足客户新的需求。因此,健康保险角色从疾病风险的承担者扩展至疾病风险的预防者和健康生命维护者。这是时代赋予健康保险的新的使命

除此之外,通过产品创新、模式创新和大健康生态打造,健康保险还可以在解决医疗健康领域内的诸多弊端和难题中扮演重要角色。

一是促进医疗资源合理配置和高效利用。

医疗界重治疗、轻预防的顽习,对医学新技术的盲目追捧,一项治疗动辄几万、几十万元费用,给患者家庭和全社会造成沉重的医疗经济负担。轻症重治、小病大养、过度医疗造成医疗资源的配置失衡和浪费。

健康保险可以利用保险产品的设计、风险控制措施、与医疗机构和健康管理机构的利益机制安排,促进卫生资源向疾病预防和健康维护转移,促进疾病的分级诊疗,抑制过度医疗。

二是协调大健康产业的发展,大健康产业的发展关键在于其各细分产业之间的相互协调促进。

健康保险以其特有的筹资功能、支付功能和投资功能优势,处于大健康产业生态圈中的核心地位,在各产业主体之间形成资金、客户和数据的循环交互,挖掘客户的需求,实现客户和数据共享,并以投资方和付费方的角色帮助其他企业解决融资和营业收入来源,促进大健康产业的发展。

三是促进医疗公平。

医学新技术创造了一个个生命的奇迹。但也极有可能加大社会的贫富差距和不公平现象。赛克瑞是一款美国辉瑞公司研发的针对ALK突变非小细胞肺癌的靶向药,国内目前的价格约5万元/盒,仅够一个月的用药量,而且需要长期服药。

2017年

美国FDA审批通过上市的CAR-T恶性肿瘤细胞免疫疗法,治疗费用高达40万-75万美元。

2019年

新药物Zolgensma正式被美国FDA批准上市,又一次刺激了大众的神经,这种药物能够一次性治愈脊髓性肌肉萎缩症,但一次治疗需要花费212.5万美元(约1469万人民币)。

这些可以救命的治疗方法让我们不得不面对一个残酷的现实,患同样的疾病,富人就能生存,而穷人则只有等死或让家庭背上沉重的债务。健康保险的风险分散功能则在相当程度上可以减轻医疗不公平现象。

后记

三问健康险

健康保险进入了急剧变化的时代,面对这种变化,有的人焦虑,有的人则欣喜。

但不论怎样,每个健康保险从业者都应该认真地思考一下:

健康保险会变成什么样子?健康保险将走向何方?健康保险未来的使命是什么?

(本文摘自《今日保险》杂志5月刊,有删改编辑)

作者:张剑敏,阳光保险集团原健康险总监,副教授;王占山,北京远健健康管理有限公司总裁,中华医学会健康管理学分会常委;严琪,阳光保险集团健康产业中心副总经理)

    本文首发于微信公众号:今日保。文章内容属作者个人观点,不代表和讯网立场。投资者据此操作,风险请自担。

来源:
作者:
理财师推荐